关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知

咸人社发〔2011〕414号

 

各县市区人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位，市医疗保险基金管理中心：

    为了进一步完善我市城镇职工医疗保险政策，提高参保职工的医疗保险待遇水平，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发[2011]8号）、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2011年度主要工作安排的通知》（陕政办发[2011]17号）、陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》（陕人社发[2011]104号）和《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发＜关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见＞的通知》（陕人社发[2011]81号）及《社会保险法》精神，结合实际，现就调整咸阳市城镇职工医疗保险有关政策通知如下：

    一、提高大额医疗补助最高支付限额

    将大额医疗补助最高支付限额由12.5万元提高到21.5万元，参保职工年度最高支付限额由16万元提高到25万元。对患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的参保职工，大额医疗补助最高支付限额由12.5万元提高到26.5万元，参保职工年度最高支付限额由16万元提高到30万元。

    二、扩大城镇职工基本医疗保险个人帐户支付范围

    城镇职工基本医疗保险个人帐户可用于支付住院期间发生的空调费、取暖费、超标准床位费、因急性病发作发生的急救车费；在定点医疗机构进行义肢、义眼等人工假体安装，非功能性矫治发生的医疗费用。

    三、取消我市城镇职工医疗保险住院病种目录

取消我市城镇职工医疗保险住院病种目录，只要患者所患疾病符合住院标准，即可享受城镇职工医疗保险待遇。

    四、提高城镇职工医疗保险市级统筹区单病种统筹基金支付比例

医疗机构级别		患者自付（%）				医疗机构承担（%）		统筹基金支付（%）
		调整前		调整后				调整前		调整后
三级		23		13		13		64		74
二级		21		9		11		68		80
一级（含挂社区卫生服务中心一级）		18		5		9		73		86

     五、提高城镇职工  医疗保险中草药汤剂和针灸治疗项目统筹基金支付比例

    城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在现有报销比例基础上提高10%（病种结算疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），医保基金支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。

    六、提高城镇职工基本医疗保险结核病统筹基金支付比例

参保城镇职工因患结核病在定点专科医疗机构住院治疗，符合城镇职工基本医疗保险政策规定的费用统筹基金支付提高到80%。

    七、扩大城镇职工医疗保险按病种结算疾病范围

    新增22种按病种支付疾病，并相应提高部分按病种支付疾病的医疗待遇。

序 号	医院 等级 费用 限额 病种 名称	三级医院			二级医院			一级医院 社区卫生服务中心
		医疗费用 限额（元）	基金支付限额(元)	个人自 付（元）	医疗费用限额（元）	基金支付限额(元)	个 人 自 付（元）	医疗费用限额（元）	基金支付限额(元)	个 人 自 付（元）
1	卵巢肿瘤手术(单侧、良性)	5200	3900	1300	4500	3400	1100
2	卵巢肿瘤手术(双侧、良性)	5900	3930	1970	4900	3430	1470
3	异位妊娠手术治疗	4900	3430	1470	4200	3150	1050
4	异位妊娠腔镜治疗	5100	3800	1300	4400	3300	1100
5	子宫肌瘤手术治疗	5800	4060	1740	5100	3830	1270	2500	2000	500
6	前庭大腺囊肿手术治疗	1600	1120	480	1100	825	275	800	640	160
7	睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）	2600	1900	700	1900	1400	500	1200	900	300
8	睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)	3000	2200	800	2200	1600	600	1600	1100	500
9	精索静脉曲张高位结扎术	2200	1540	660	1600	1200	400	1000	800	200
10	精索鞘膜积液鞘膜切除术	2200	1540	660	1600	1200	400	1000	800	200
11	肛瘘手术治疗	4500	3600	900	3800	3100	700	2100	1600	500
12	痔疮手术治疗	3300	2700	600	2800	2300	500	1400	1100	300
13	甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)	3300	2310	990	2500	1750	750
14	甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)	3600	2520	1080	2900	2030	870
15	乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)	2200	1540	660	1700	1280	420
16	乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)	3100	2170	930	2400	1800	600
17	慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)	2500	1750	750	2000	1500	500	1600	1280	320
18	慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)	2800	1960	840	2200	1650	550	1800	1400	400
19	急性单纯性阑尾炎	4100	3400	700	3300	2800	500	1800	1400	400
20	急性单纯性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术	4500	3800	700	4000	3500	500
21	胆囊切除术	4400	3650	750	3800	3250	550
22	腹股疝修补术	2700	2250	450	1900	1500	400	1600	1300	300
23	永久单腔起搏器置入	26000	17680	8320	24000	16480	7520
24	永久双腔起搏器置入	41000	27840	13160	39000	26740	12260
25	冠状动脉搭桥术（不停跳）	50000	33200	16800	48000	31700	16300
26	冠状动脉搭桥术（停跳）	59000	39960	19040	57000	38460	18540
27	白内障单侧超乳+晶体植入	4000	2840	1160	3230	2500	730
28	白内障单侧囊外+晶体植入	3400	2600	800	3000	2400	600

（可纳入医疗保险基金支付范围费用小于医疗费用限额时，基金支付限额不变，个人自付为可纳入医疗保险基金支付范围费用与基金支付限额之差。）

    八、将艾滋病机会性感染纳入医疗保险基金支付范围，提高终末期肾病器官移植医疗保险基金支付比例，将艾滋病机会性感染纳入医疗保险基金支付范围，终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染住院可纳入医疗保险基金支付范围费用支付比例为85%。

    九、将参保职工门诊急诊、抢救纳入医疗保险基金支付范围

    参保职工在门诊发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用，在扣除500元起付标准金后，城镇职工医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30 %。

    门诊急诊、抢救病种范围（经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制）：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

    经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效发票、急诊病历（需加盖就诊医院医保科公章）及医疗保险卡。

    十、将应由第三人负担的医疗费用，但第三人不支付或者无法确定第三人的纳入医疗保险基金支付范围

    将医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

    十一、扩大门诊特殊病范围，延长恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期

    将类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退纳入门诊特殊病保障范围，其月医疗费限额、年医疗费限额基金支付范围见下表：

病种	月医疗费限额（元）	年医疗费限额（元）	基金支付范围
类风湿性关节炎	280	3360	仅限药物治疗
甲状腺功能亢进	230	2760	仅限药物治疗
甲状腺功能减退	260	3120	仅限药物治疗

将恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期由2年延长至5年。

十二、提高城镇职工医疗保险门诊特殊病统筹基金支付比例

    参保职工发生的符合政策规定的门诊特殊病医疗费用统筹基金支付比例由原来的70%提高到80%。

    十三、扩大异地安置人员享受门诊特殊病待遇的范围

    将冠心病、类风湿性关节炎纳入异地安置人员门诊特殊病保障范围。

    十四、扩大异地人员范围

    将因急诊、抢救未在统筹地区住院患者纳入异地人员范围。

    十五、提高异地人员因患普通疾病医疗保险基金支付比例

医院等级	可纳入医疗保险基金支付范围费用扣除起付标准金后费用范围	统筹基金支付比例（%）
		调整前	调整后
三级	0—5000元（含5000）	55	70
	5000—10000元（含10000）	45	60
	10000元以上	35	50
二级	0—4500元（含4500）	60	85
	4500—9000元（含9000）	50	80
	9000元以上	40	75
一级（含挂社区卫生服务中心的一级及社区卫生服务中心）	0—3500元（含3500）	65	90
	3500—7000元（含7000）	55	85
	7000元以上	45	80

     十六、调整定点医疗机构住院起付标准金

    定点医疗机构住院起付标准金调整为：

定点医疗机构等级	起付标准金（元）
	第一次住院		第二次住院		第三次住院
	调整前	调整后	调整前	调整后	调整前	调整后
三级	740	970	620	850	500	730
二级	460	420	340	300	220	180
一级（含挂社区卫生服务中心的一级）	260	220	190	150	120	80
社区卫生服务中心	200	160	130	90	60	20

 十七、降低城镇职工医疗保险材料费自付比例

总费用	参保患者自付比例（分段计算）
	调整前	调整后
1000（含1000）元以下	25%	20%
1000—3000（含3000）元	35%
3000—8000（含8000）元	40%
8000—15000（含15000）元	45%	30%
15000元以上	50%

  以上政策调整和补 充自二零一二年元月一日起执行。

 

                               365bet平台网址      咸阳市财政局

                                        二〇一一年十二月九日

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