关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知

(咸人社发〔2011〕391号)

 

各县市区人力资源和社会保障局、财政局，市医疗保险基金管理中心：

    根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）、人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2011年度主要工作安排的通知》（陕政办发〔2011〕17号）和陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》（陕人社发〔2011〕104号）精神，结合我市实际，现就咸阳市城镇居民基本医疗保险有关政策调整通知如下：

    一、扩大城镇居民基本医疗保险参保范围

    （一）待产产妇办理入院手续时，可为即将出生的新生儿办理参保手续，新生儿出生后即可享受城镇居民基本医疗保险待遇；

    （二）居民持身份证（无身份证的学生、儿童提供身份证号码）即可参加城镇居民基本医疗保险。

    二、提高城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额

    18周岁以上的参保城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险基金最高支付限额由3.6万元提高到12万元。18周岁以下（含18周岁及大学生）的参保城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额由5万元提高到15万元，对患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的，最高支付限额由6万元提高到20万元。

    三、提高城镇居民基本医疗保险门诊特殊病统筹基金支付比例

    参保城镇居民发生的符合政策规定的门诊特殊病医疗费用统筹基金支付比例由原来的50%提高到70%。

    四、提高城镇居民基本医疗保险市级统筹区二、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）、社区卫生服务中心(站)定点医疗机构普通疾病住院统筹基金支付比例

    将市级统筹区二级定点医疗机构统筹基金支付比例由原来的70%提高到85%，一级定点医疗机构、社区卫生服务中心（站）统筹基金支付比例分别由原来的75%、85%提高到90%。

    五、提高城镇居民基本医疗保险市级统筹区单病种统筹基金支付比例

医疗机构级别	患者自付（%）		医疗机构承担 （%）	统筹基金支付（%）
	调整前	调整后		调整前	调整后
三级	45	37	13	42	50
二级	37	17	11	52	72
一级（含挂社区卫生服务中心一级）	29	10	9	62	81

 

    六、提高城镇居民基本医疗保险中草药汤剂和针灸治疗项目统筹基金支付比例

    城镇居民基本医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在现有报销比例基础上提高10%（病种结算疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），医保基金支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。

    七、提高城镇居民基本医疗保险精神疾病、结核病统筹基金支付比例

    参保城镇居民因患精神疾病、结核病在定点专科医疗机构住院治疗，符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用统筹基金支付比例提高到70%。

    八、提高大学生寒（暑）假、实习或因病休学期间住院医疗待遇

    大学生寒（暑）假、实习或因病休学期间，在居住地或实习地定点医疗机构住院所发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用，由本人垫付，出院后持诊断证明、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、就诊医疗机构等级证明及住院正式有效票据、医疗保险卡、学校相关部门出具的假期、实习、休学证明等有关资料到所在高校医保经办部门申报，由高校医保经办部门初审、整理汇总后，到参保地所在县市区医疗保险经办机构按市级统筹区内医疗保险政策报销（单病种疾病定点医疗机构承担部分由个人自付）。

    九、提高普通疾病转院统筹基金支付比例

    将普通疾病转院统筹基金支付比例由原来的40%提高到45%。

    十、提高城镇居民基本医疗保险异地住院患者医疗保险待遇

    取消参保城镇居民异地急诊就医的限额结算，实行参保城镇居民在市级统筹区外发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊住院医疗费用，在扣除市级统筹区内相应级别医疗机构起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付比例按下表执行：

 

医疗机构等级	统筹基金支付比例（%）	个人自付比例（%）
三级	42	58
二级	75	25
一级、社区卫生服务中心（站）	80	20

    单病种疾病可  纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，参保居民先自付总费用的比例由20%下调为10%。

    男满60周岁，女满55周岁的参保居民，在异地居住一年以上的，办理异地居住备案手续后，不受急诊限制，享受上述城镇居民基本医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制，需要到居住地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。

    十一、取消我市城镇居民基本医疗保险住院病种目录

    取消我市城镇居民基本医疗保险住院病种目录，只要患者所患疾病符合住院标准，即可享受城镇居民医疗保险待遇。

    十二、提高城镇居民基本医疗保险门诊统筹医疗待遇

    参保城镇居民在门诊统筹定点医疗服务机构就诊每次发生的普通门诊医疗费用起付标准金由30元降至20元（起付标准金不在一般诊疗费中扣除），统筹基金支付比例由30%提高至50%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额由260元提高至300元。

    市级统筹区内城镇居民在办理参保手续时即视为办理了门诊统筹签约。参保城镇居民可持医疗保险卡在市级统筹区内任意一家门诊统筹定点医疗机构就医，就医结束后患者只需要负担个人自付部分费用，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

    参保居民在门诊统筹定点基层医疗卫生机构发生的一般诊疗费纳入门诊统筹基金支付范围，参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的一般诊疗费用，门诊统筹基金支付70%，个人自付30%。

    十三、将参保居民门诊急诊、抢救纳入医疗保险基金支付范围

    参保居民在门诊发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用，在扣除500元起付标准金后，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付45%，个人自付55 %。

    门诊急诊、抢救病种范围（经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制）：   昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

    经门诊急诊、抢救的参保居民报销时需提供正式有效发票、急诊病历（需加盖就诊医院医保科公章）及医疗保险卡。

    十四、扩大门诊特殊病范围，延长恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期

    将类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退纳入门诊特殊病保障范围，其月医疗费限额、年医疗费限额基金支付范围见下表：

病种	月医疗费限额（元）	年医疗费限额（元）	基金支付范围
类风湿性关节炎	280	3360	仅限药物治疗
甲状腺功能亢进	230	2760	仅限药物治疗
甲状腺功能减退	260	3120	仅限药物治疗

    将恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期有效期由2年延长至5年。

    异地安置参保居民享受门诊特殊病待遇的范围为：恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、冠心病、类风湿性关节炎。

    十五、将全口义齿修复费用纳入城镇居民基本医疗保险支付范围

    统筹区内，年满65周岁以上的参保居民，全口牙齿完全自然脱落，自愿镶装全口义齿，在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付850元。

    费用定额包含义齿修复所有的加工制作材料费用（普通人工贺利氏牙、进口基托粉），进口人工牙、其他特殊材料不列入补偿范围。

    十六、调整并扩大城镇居民基本医疗保险按病种结算范围

    提高部分按病种支付疾病的医疗待遇，将病种支付疾病由14种扩大到36种，具体为：

序号	医院等级   费用 限额                              病种名称	三级医院			二级医院			一级医院 社区卫生服务中心
		医疗费用限额（元）	基金 支付 限额（元）	个人 自付（元）	医疗费用限额（元）	基金支付限额（元）	个人 自付（元）	医疗费用限额（元）	基金支付限额（元）	个人 自付（元）
1	冠心病支架置入 （一个支架）	33000	19800	13200	32000	19520	12480
2	冠心病支架置入 （二个支架）	45000	27000	18000	44000	26840	17160
3	冠心病支架置入 （三个支架）	57000	34200	22800	56000	33920	22080
4	永久单腔起搏 器置入	26000	15600	10400	24000	14400	9600
5	永久双腔起搏 器置入	41000	24600	16400	39000	23400	15600
6	人工半髋关节 置换（单侧）	14000	8400	5600	12700	7750	4950
7	人工半髋关节 置换（双侧）	22000	13200	8800	20000	12200	7800
8	人工全髋关节 置换（单侧）	21000	12600	8400	19100	11650	7450
9	人工全髋关节 置换（双侧）	35000	21000	14000	31800	19400	12400
10	人工膝关节置 换（单侧）	22000	13200	8800	20000	12200	7800
11	人工膝关节 置换（双侧）	36000	21600	14400	32700	19950	12750
12	冠状动脉搭 桥术（停跳）	59000	35400	23600	57000	34200	22800
13	冠状动脉搭 桥术（不停跳）	50000	30000	20000	48000	28800	19200
14	心脏射频 消融术	14000	8400	5600	13000	7930	5070
15	股骨粗隆骨折钉 板内固定术（单侧）	9790	5380	4410	8900	4720	4180	8300	4350	3950
16	股骨粗隆骨折钉 板内固定术（双侧）	15680	8620	7060	14260	7560	6700	13500	7000	6500
17	肱骨干骨折手术 （单侧）	10790	5930	4860	9820	5200	4620	9000	4500	4500
18	肱骨干骨折手术 （双侧）	15790	8680	7110	14370	7620	6750	13400	6900	6500
19	髋关节脱位切开 复位术（单侧）	6180	3400	2780	5620	2980	2640	5050	2530	2520
20	髋关节脱位切开 复位术（双侧）	8680	5210	3470	7890	4810	3080	7200	4200	3000
21	锁骨骨折钢板内 固定术（单侧）	3950	2170	1780	3590	1900	1690	3260	1730	1530
22	锁骨骨折钢板内 固定术（双侧）	5870	3230	2640	5340	2830	2510	4890	2450	2440
23	前列腺增生手术 （汽化电切）	6000	3300	2700	5400	2860	2540
24	胫骨干骨折手术 （单侧）	8150	4480	3670	7400	3920	3480	6890	3450	3440
25	胫骨干骨折手术 （双侧）	12620	6940	5680	11480	6080	5400	10840	5670	5170
26	股骨干骨折手术 （单侧）	11500	6320	5180	10500	5560	4940	9650	4830	4820
27	股骨干骨折手术 （双侧）	17000	9350	7650	16000	8480	7520	14500	7250	7250
28	胸腰椎骨折手术	14500	7980	6520	13200	6990	6210
29	骨盆骨折手术	12000	6600	5400	10900	5780	5120	10100	5050	5050
30	胆囊腹腔镜切除术	5100	2810	2290	4600	2440	2160	4080	2040	2040
31	子宫肌瘤手术	5800	3480	2320	5100	3060	2040	2500	1500	1000
32	单纯性阑尾炎手术	4100	2460	1640	3300	1980	1320	1800	1080	720
33	卵巢肿瘤手术 （单侧、良性）	5200	3120	2080	4500	2700	1800
34	卵巢肿瘤手术 （双侧、良性）	5900	3540	2360	4900	2990	1910
35	自然临产阴道分娩单胎顺产接生 （含并发症，限产科达标定点医疗机构）	1400	1400	0	1400	1400	0	1400	1400	0
36	计划性剖宫产子 宫下段剖宫产术 （含并发症，限产科达标定点医疗机构）	3650	3650	0	3650	3650	0

     （可纳入医疗保险基金支付范围费用小于医疗费用限额时，基金支付限额不变，个人自付为可纳入医疗保险基金支付范围费用与基金支付限额之差。）

    其中，上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担）：

病种结算疾病名称	包含材料	材料费用限额（元）
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）	内固定材料	5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）	内固定材料	10000
肱骨干骨折手术（单侧）	内固定材料	4000
肱骨干骨折手术（双侧）	内固定材料	8000
髋关节脱位切开复位术（单侧）	内固定材料	1500
髋关节脱位切开复位术（双侧）	内固定材料	3000
锁骨骨折钢板内固定术（单侧）	内固定材料	1000
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）	内固定材料	2000
胫骨干骨折手术（单侧）	内固定材料	3750
胫骨干骨折手术（双侧）	内固定材料	7500
股骨干骨折手术（单侧）	内固定材料	4500
股骨干骨折手术（双侧）	内固定材料	9000
腰椎骨折手术	内固定材料	7800
骨盆骨折手术	内固定材料	5000

    因上述疾病在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担；转院及异地人员住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保居民承担。

    十七、将应由第三人负担的医疗费用，但第三人不支付或者无法确定第三人的纳入医疗保险基金支付范围

将医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

    十八、降低城镇居民基本医疗保险材料费自付比例

总费用	参保患者自付比例（分段计算）
	调整前	调整后
1000（含1000）元以下	25%	20%
1000—3000（含3000）元	35%
3000—8000（含8000）元	40%
8000—15000（含15000）元	45%	30%
15000元以上	50%

    十九、降低低收入家庭 18岁以下居民个人缴费金额

    低收入家庭18岁以下（含18周岁）居民个人缴费调整为10元/年。

    二十、缩短等待期

    新参保及中断缴费、续费的参保居民当月缴费次月享受医疗保险待遇。

    二十一、调整定点医疗机构住院起付标准金

    将三级定点医疗机构18岁以上参保居民住院起付标准金调整为800元。

    二十二、建立城镇居民大额医疗补助保险制度

    城镇居民大额医疗补助保险所需资金按每人每年15元标准筹集，其中从各级财政补助中提取10元，参保居民个人按每人每年5元标准缴费。城镇居民大额医疗补助保险办法另行制定。

    以上政策调整和补充自二零一一年十二月一日起执行。

 

                               365bet平台网址      咸阳市财政局

                                              二〇一一年十二月一日